关于郑州保险夜话
靳楠 | 大童保险服务 郑州
执业证号：20401611010280102021010927
· 从业12年，国内首批资深保险经纪人
· 百万圆桌MDRT会员
· IQA国际品质服务会员
· 大童-复旦国金管理人才
保险经纪公司不隶属于任何保险公司，
我站在你的立场，从全市场选产品。
专注家庭保障规划，擅长带病投保、非标体核保
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原创 靳楠 | 大童保险服务
买了百万医疗险，住院花了7万，保险公司说"免赔额1万以下的部分不赔"。很多人一听就觉得有道理。但法院说：不一定。如果保险公司没有尽到"明确说明"义务，这个免赔额条款可以判无效，该赔的一分不能少。
张某（化名）2020年为妻子投保了一份百万医疗险，连续续保3年没断过。2022年9月，妻子确诊胆管癌。
之后辗转4家医院治疗，个人自付医疗费68946.82元。
申请理赔时，保险公司给出两个拒赔理由：
❌ 年免赔额1万元，要先扣掉
❌ 在301医院没使用医保报销，只赔60%
算下来，7万块只能赔两三万。张某不服，起诉到法院。
法院怎么判？
一审、二审法院均认定："年免赔额1万元"和"60%给付比例"属于免除保险人责任的格式条款，保险公司拿不出证据证明投保时做过明确说明——该条款不产生法律效力。
最终判决：保险公司全额支付医疗保险金68946.82元 + 恶性肿瘤津贴10000元，共计78946.82元及利息。
来源：(2026)鲁07民终号民事判决，山东潍坊
很多人不理解：合同白纸黑字写的免赔额，怎么就无效了？
关键在于《保险法》第十七条的规定：
保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
翻译成人话就是：
免赔额、免赔率、赔付比例这些减少赔偿金额的内容，法律上属于"免责条款"。保险公司必须做到两件事：
✅ 提示义务：加粗、标红、单独弹窗，让你一眼看到
✅ 说明义务：用你能理解的方式解释清楚什么意思
两件都做到了，条款才生效。任何一件没做到，条款就是一张废纸。
而现实中，大量互联网投保产品只是把免赔额藏在合同附表的某个角落，没有加粗、没有标色、没有弹窗确认——这就是法院判无效的原因。
这不是孤例。仅2026年上半年，我就看到多起类似判决：
📌 内蒙古通辽：60岁老人手机投保百万医疗，住院自付2.7万。保险公司以"既往症+等待期+免赔额"三重理由拒赔。法院认定免责条款未单独解释，不产生效力，全额赔付2.7万。（2024年投保，2026年判决）
📌 河南辉县：投保百万医疗，确诊脑梗死，自付2万余元。保险公司以"既往症"拒赔。法院：仅凭患者自述不能认定既往症，免责条款未提示说明，判赔1万余元。
📌 北京金融法院通报：近七成人身险纠纷集中在"如实告知义务"认定上，线上投保的"一键确认"设计正让问题更突出。
一个趋势越来越明显：法院对互联网保险的格式条款审查越来越严，保险公司"省事"的代价正在变大。
即使免赔额条款有效，也不代表1万以下就绝对报不了。以下3种情况，可以抵扣免赔额：
① 医保报销部分可计入免赔额
比如住院花了3万，医保报1.5万，自费1.5万。免赔额计算时，医保的1.5万也算进去，直接超过1万门槛。
② 同一年内多次住院累计
免赔额是"年度累计"，不是"每次住院重新算"。第一次自费3000，第二次自费8000，加起来1.1万，就能报了。
③ 其他商业保险赔付可抵扣
如果同时有单位团体医疗险、惠民保等，赔付部分也可以冲抵免赔额。
所以，不是说自付没到1万就彻底没戏——关键看年度累计。
1. 被拒赔别急着认命
保险公司的拒赔通知书只是"单方意见"，不是最终结论。尤其是以"免赔额""既往症""未如实告知"为由的拒赔，完全可以依法争取。
2. 保留投保时的页面截图
手机投保时，健康告知页面、免赔额提示页面，截图保存。万一将来有争议，这就是证明"保险公司有没有说清楚"的关键证据。
3. 找专业的人帮你看条款
买之前找人看清楚哪些能赔、哪些有门槛，比事后维权省时省力得多。经纪人不隶属于任何一家保险公司，能站在你的立场帮你分析。
百万医疗险是普通人应对大病最实用的工具之一，一年几百块，关键时刻能兜底几十万。
但"买得到"不等于"赔得到"。免赔额、等待期、既往症免责……这些条款如果保险公司没跟你说清楚，法律上是站不住脚的。
保险是给人兜底的保障，不是靠拒赔赚钱的生意。
如果你或家人买了百万医疗险，遇到了不合理的拒赔，别慌，先把拒赔通知书和投保记录保存好，找专业的人帮你看看，也许结果完全不同。
关于郑州保险夜话
靳楠 | 大童保险服务 郑州
执业证号：20401611010280102021010927
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