续保7年，确诊后说你的病"天生的"？
法院：ICD编码不是万能拒赔牌

一、续保7年，确诊后被告知"这病是天生的"

先看穆棱市法院这个案子。

原告2018年投保了一份百万医疗险，之后连续续保，一直交到2025年，整整7年。2025年9月，他确诊肺错构瘤，住院治疗，自费医疗支出4万多元。扣除1万元免赔额后，他向保险公司申请理赔3万余元。

保险公司拒赔了。理由听起来很"专业"：肺错构瘤在ICD-10（《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十版）里归在Q类，Q类是"先天性畸形、变形和染色体异常"，属于合同约定的免责范围，所以不赔。

一个编码字母"Q"，就把3万多理赔款挡在了门外。原告多次沟通无果，把保险公司告到了穆棱市人民法院。

二、法官的三重查证，把拒赔理由拆得明明白白

承办法官叫刘增进。他没有简单照搬保险公司的编码逻辑，而是做了三重查证，这是这个案子最精彩的地方。

第一查，查医学定性。 法官查阅了大量医学文献发现：肺错构瘤被归入Q85.901，仅仅是一种医学推测，并不是"出生时即存在"的明确定论。再结合原告投保前体检一切正常，根本无法倒推出这个病是"先天"的。

第二查，查编码演进。 法官发现，ICD-10本身已经是旧版本，最新的ICD-11已经把肺错构瘤调整到了肿瘤章节。换句话说，连国际疾病分类自己都不认为它铁定是"先天"的，"先天性"的边界从来不是一成不变的。

第三查，查格式条款。 法官对照保险法和民法典逐项审查发现：保险公司既没有对免责条款做加粗等显著提示，也没有明确约定"ICD编码"属于免责范围，仅凭格式化的"口头说明"，根本不足以证明尽到了提示和明确说明义务。

三查下来，保险公司赖以拒赔的核心依据彻底站不住脚。法院认定：案涉免责条款因未履行法定提示说明义务，依法不产生法律效力。 判决保险公司在判决生效之日起七日内，向原告全额支付医疗保险理赔款。

三、为什么"先天性疾病"这招越来越不好使

楠哥这些年注意到，拿"先天性疾病""遗传性疾病"拒赔，是医疗险理赔里一个高频套路。因为合同里几乎都有"先天性畸形、变形或染色体异常不赔"这一条，而普通人根本搞不清自己的病算不算"先天"。

但法院的裁判口径其实越来越清晰。类似的案子不是个例：武汉武昌区法院审理过一起肾错构瘤拒赔案，保险公司同样拿ICD-10的Q85.901编码说事，法院审理认为，保险公司未提供证据证明患者所患疾病与ICD编码有直接关联，现有证据不足以证明疾病系先天原因引起，应承担举证不能的后果，最终判决赔付2万元。

这里面有两个关键点，你一定要记住。

第一，举证责任在保险公司。 它说你的病是先天的、属于免责，就得拿出证据证明：这个病确实出生时就存在、确实属于免责范围。证明不了，就要承担不利后果。一个编码归类，远远不够。

第二，免责条款必须先"提示说明"，否则不生效。 保险法第十七条写得很清楚：对免除保险人责任的条款，保险公司应当作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。加粗、彩色字体、单独解释，这些才叫"特别提示"；一句通用的"已阅读条款"就想蒙混过关，法院不认。

四、被"先天性疾病"拒赔，记住这三步

郑州保险夜话提醒你，万一你或家人也收到这种拒赔通知，别认栽，按这三步走。

第一步，要一份书面的拒赔通知书。 让保险公司把拒赔理由、依据的合同条款、援引的疾病编码，清清楚楚写在纸上。口头拒赔不算数，书面材料才是你维权的起点。

第二步，核对编码和医学定性。 看它用的是ICD-10还是ICD-11，你的病在最新版本里归在哪一章；再让主治医生出具诊断意见，说明这个病是不是"出生时即存在"。很多病只是成年后才被发现，不等于天生。投保前的体检报告无异常，更是有力证据。

第三步，主张提示说明义务。 翻开你的投保流程，保险公司当时有没有对"先天性疾病"这个免责概念做加粗提示、单独解释？如果只是一键勾选、没人讲过，这条免责条款在法律上很可能根本不生效。

沟通不成，可以向金融监管部门投诉，也可以像这个案子一样直接起诉。这类案件诉讼费不高、事实清楚，消费者的胜算并不低。

五、写在最后

这个案子最打动我的，是法官愿意为了3万多块钱，去翻大量医学文献、去比对两个版本的国际疾病编码。他大可以照着合同一句"属于免责范围"打发掉，但他没有。

保险合同是专业人士写的，疾病编码是医生都未必讲得清的东西。让一个普通投保人去判断"我这个瘤到底算不算天生"，这不公平。法律把这份专业责任，压回给了保险公司——你要免责，就先证明你讲清楚了、也证明这个病真该免责。

记住：续保了7年的保单，不该在出险那天变成一张废纸。 一个"Q"开头的编码，更不该成为拒赔的万能钥匙。